17. Detská mozgová obrna (DMO)

Detská mozgová obrna (DMO)

 

- je vývojová porucha CNS, kedy sú porušené viaceré systémy, pričom najmarkantnejšie je poškodený pohybový systém. Postihnutie nezrelého mozgu môže byť prenatálne (počas intramaternicového života), lieky, alkohol, žiarenie, infekcie – rubeola, toxoplazmóza), perinatálne (v priebehu pôrodu – pôrod pánvovým koncom s hypoxiou mozgu), postnatálne (do 2 – 3 rokov – meningitídy, intoxikácie).

 

Klinický obraz:

  1. poruchy motoriky, tónusu, koordinácie aj psychomotorického vývoja
  2. poruchy senzitivity, tým aj zmeny v oblasti aferentácie
  3. poruchy senzoriky – zrak, sluch, reč
  4. poruchy psychiky – intelekt, útlm alebo aktivita
  5. poruchy komunikačných schopností
  6. epileptické záchvaty

Do jedného roku prítomnosť týchto príznakov označujeme ako centrálny koordinačný syndróm. Na začiatku 1. roku max. v druhom roku sú už jednotlivé syndrómy.

Centrálny koordinačný syndróm môže mať 3 stupne:

  1. stupeň ľahký – tri polohové reakcie prebiehajú abnormálne alebo sú pozitívne
  2. stupeň stredný – 5 polohových reakcií prebiehajú abnormálne
  3. stupeň ťažký – 5 a viac reakcií prebiehajú abnormálne

DMO môže mať spastickú a nespastickú formu:

Spastická forma:

a)      paraparetický (diparetický) typ – klasický, je tam spastická paréza dolných končatín s addukčnou kontraktúrou stehenného svalstva, nohy sú v equinovaróznom postavení, mm. triceps surae jú skrátené. Chôdza je možná len na špičkách s nožnicovitým prekrižovaním.

b)      paraparetický typ – chýba addukčná kontraktúra + to isté ako predchádzajúci typ.

c)      hemyparetický typ – na dolných končatinách je spastická extenčná kontraktúra v kolenných kĺboch a na horných končatinách je flekčná a pronačná kontraktúra predlaktia a prstov ruky

d)      triparetický alebo tetraparetický typ – diparéza dolných končatín s klinickým postihnutím horných končatín

Nespastická forma:

-         hypotonický syndróm – zvýšená hra kĺbov (príznak kružidla, šálový príznak…)

-         extrapyramídový (atetoídny) synndróm – ide o pomalé hadovité, krútivé pohyb (na koreňoch končatín alebo na akrách, aj na tvári – rôzne masky smiechu, smútku, hnevu, masky nevyjadrujú emócie)

 

Ľahké mozgové dysfunkcie (LMD):

- ide o malé postihnutie CNS, ktoré nie je príliš nápadné a je dosť časté. Ide o deti s poruchou obratnosti, s poruchami správania, nepokojné deti, deti s oneskorením vývojom reči, čítania, písania a deti s malými zmyslovými poruchami.

Vyšetrenie:

- vždy pri vyšetrení získané informácie musíme porovnávať s obrazom zákonitého fyziologického vývoja psychomotoriky dieťaťa, 4 trimenony sú do 1. roku:

1. trimenon: vzpriamenie hlavy, dvíhanie hlavy, vytvorenie 1. opornej bázy, C lordóza sa formuje

2. trimenon: pretáčanie na brucho, na bok, aktívne dvíhanie do sedu pri pomoci, formovanie Th kyfózy

3. trimenon: lezenie po štyroch, prítomná quadrupedálna chôdza, dieťa sa dostáva do bipedálneho stoj s oporou, chôdza s oporou, formuje sa L lordóza

4. trimenon. Samostatná chôdza na širšej báze s využívaním horných končatín na zabezpečenie rovnováhy, chýbajú súhyby horných končatín

V 3. roku je charakteristický tým že je vzpriamovanie trupu a chôdza je dokončená.

Vyšetrujeme spontánnu pohyblivosť – ako sa dieťa aktívne pohybuje

provokovanú pohyblivosť – symetrické a asymetrické šijové reflexy, sací reflex, hľadací reflex, Morov reflex, tonický úchop na horných končatinách – mal by pretrvávať do 6. mesiaca, tonický úchop na dolných končatinách – pretrváva do 9. – 12. mesiaca, Babkinov reflex, Galantov reflex – dieťa ktoré leží na bruchu dráždime paravertebrárne z hora nadol, dôjde k izometrickej kontrakcii, ohnutiu trupu konkávne na stranu dráždenia a mierne pootočenie hlavy.

polohové reakcie – vyšetruje neuropediater, patrí sem trakčná skúška, Landauova skúška, bočná reakcia podľa Kolosovej.

 

Rehabilitácia:

- čím skôr je stanovená diagnóza a čím skôr sa začne s rehabilitáciou, tým lepšie výsledky sa dosahujú. Najviac liečebných úspechov je v 1. roku života, kedy sa využívajú reflexné techniky na provokovanie pohybu alebo na tlmenie spasticity (Vojtová, Bobátová, Kabátová metóda), na liečbu je vhodné aby sa podieľala aj rodina a dôležité je cvičenie 4 – 5 krát denne. Ak sa nepodaria zvládnuť obtiaže v 1. roku života, je nutné počítať s trvalými následkami. Od facilitačných techník sa úplne neupustí ale snažíme sa vycvičovať posturálne funkcie a svaly horných končatín inými spôsobmi.

Etapa školopovinných detí – vzdelanie je rovnako dôležité ako pohybová liečba, tu využívame aj rozumovú spoluprácu dieťaťa, reflexný pohybový vývoj je ukončení a sústreďujeme sa na voľnú stránku rehabilitácie. V tomto období je dôležitá logopedická a psychologická starostlivosť.

Obdobie dospelosti – dospelý jedinec musí zabraňovať zhoršovaniu obtiaží z dôsledku starnutia organizmu, zdôrazňuje sa kondický alebo cielený kompenzačný telocvik. Inteligenciu sa snažíme zvýšiť korekciou senzorických schopností (zrak – okuliare, sluch, reč…).

Zásady rehabilitácie u jednotlivých foriem:

-         Diparetická forma – dominantným problémom je nácvik chôdze, tieto deti majú tendenciu liezť pomocou paží, dolné končatiny ťahajú za sebou. Nácvik chôdze sa začína na krauleroch alebo na kolieskových stoličkách kedy dieťa napodobňuje quadrupedálnu chôdzu. Nácvik sa prevádza pri rebrinách , dieťa sa vzpriamuje v kľaku, neskôr v stoji, nacvičujú sa úkroky do strán s pridržaním, neskôr sa od rebrín prechádza k bradlám, ku kozičkám alebo ku kanadským a francúzskym barlám. Využívajú sa aj oporné aparáty na dolných končatinách – dlahy na ktoré sú rôzne názory. Bránime sa sedeniu a lokomócii na vozíku.

-         Hemyparetická forma – tu sa sústreďujeme na nacvičovanie fixačných a pohybových úkonov. Na fixačné úkony zacvičujeme končatiny viac poškodené, na pohybové úkony menej poškodené. Prevádzame nácvik zručností a úkonov sebaobsluhy k čomu potrebujeme rôzne pomôcky (stavebnice, hračky…). Chôdzu cvičíme v bradlách, ak sa naučí chodiť, dávame mu paličku do ruky zdravej a nacvičujeme švihovú fázu kroku.

-         Forma atetózy – každý ich pohyb a kľud je rušený početnými a nechcenými svalovými kontrakciami, často pri neporušenom intelekte. Mimovoľné pohyby sa snažíme tlmiť hrou a ergoterapiou. Učíme ich jednoduché pohyby, ktoré zostavujeme v určitom bode. Dôležité je kľudné a tiché prostredie. Tieto deti pri výcviku chôdze nepoužívajú pomôcky, pre neschopnosť udržať ich v ruke, musia byť pridržiavané fyzioterapeutom. Týmto deťom chýba schopnosť tlmiť mozgovú kôru a preto pri nácviku chôdze je problém so zastavením. Treba používať ochranné pomôcky na hlavu. Posiľňujeme antagonistov hyperkinéz.

-         Hypotonická forma – liečia sa pomerne dobre pohybovou liečbou alebo niekedy aj nie a príznaky počas života miznú.

Chirurgická liečba – zameraná na svaly a šľachy, ich predĺžením, skrátením, transpozíciou sa očakáva zlepšenie hybnosti. Dieťa musí byť na operačný výkon vyspelé a po operácii schopné aktívnej spolupráce. Po operácii má byť čo najmenej imobilné, ale nie je vhodné príliš skoro ho zaťažovať.